Nouveau référentiel pour les mastectomies prophylactiques

Le 22 décembre 2016, le réseau Oncolor a mis en ligne le référentiel de prise en charge des cancers du sein. Ce document est accessible par les professionnels et les patients. Il a été rédigé par les réseaux de Lorraine, Alsace, Champagne-Ardenne et Franche-Comté, et s'applique donc à tous les professionnels du Grand Est. Je vous présente ici le chapitre sur la chirurgie prophylactique (préventive). 

La lecture peut être un peu hardue : ce n'est pas grave ! Il sert de base commune de discussion entre vous et le médecin. 

Chirurgie prophylactique mammaire chez une patiente non atteinte

• Mutation délétère de BRCA (BRCA +) : demande de chirurgie prophylactique bilatérale

  • Une chirurgie prophylactique peut être proposée. Son bénéfice est maximal si elle est réalisée avant 40 ans. Son indication doit être validée dans le cadre d’une RCP. Dans la formulation de sa demande et dans sa décision finale, la femme doit être accompagnée par une équipe pluridisciplinaire incluant : 
    • oncogénéticien
    • psychologue
    • chirurgien 
      La patiente doit bénéficier d'un temps de réflexion.
  • Une mastectomie prophylactique n’exclut pas une surveillance clinique et/ou par imagerie (à discuter en fonction du type de chirurgie et de reconstruction).

• BRCA non informatif (BRCA -) : demande de chirurgie prophylactique bilatérale

  • Dans une famille non informative, la surveillance proposée dépend du risque de cancer qui est évalué par le logiciel de calcul de risque (Boadicea). Le calcul sera effectué dans le cadre des consultations d’oncogénétique.
  • Pour une femme apparentée à une femme atteinte dont le risque cumulé entre 20 et 80 ans est ≥ 20 %, ou porteuse d’un variant de signification inconnue, la surveillance par imagerie proposée sera identique à celle des porteuses de mutation. Une chirurgie prophylactique mammaire peut être discutée si le risque est >30 %.
  • Si son risque est intermédiaire (supérieur à 15 % et inférieur à 20 %), la prise en charge pourra être discutée avec les équipes référentes.

Mastectomie contrôlatérale chez une patiente présentant ou ayant présenté un premier cancer du sein

• Mutation délétère de BRCA (BRCA+) : demande de mastectomie prophylactique controlatérale

  • La RCP peut statuer sur cette demande en tenant compte :
    • de la demande de la patiente
    • de l’état psychologique de la patiente (la RCP pouvant s’appuyer sur une consultation spécifique en psycho-oncologique)
    • de l’augmentation du risque de contrôlatéralité de 20 à 42 % à 10 ans (Metcalfe, 2011 ; Bordeleau, 2010 ; Metcalfe, 2014) chez ces patientes par rapport à la population générale
    • des difficultés rencontrées au cours de la surveillance par IRM chez ces patientes (l’IRM est moins performante pour les patientes BRCA1 (Rijnsburger, 2010) avec 56 % des tumeurs >1 cm, 20 % N+ et 76 RH+ dans une série de 802 femmes mutées BRCA1 (Moller, 2013)
    • du bénéfice que semble apporter ce geste sur la survie globale à 10 ans (Heemskerk-Gerritsen, 2015)
  • Le temps thérapeutique doit être privilégié au temps prophylactique si possible, ce dernier ne devant pas retarder la prise en charge de la maladie.

• BRCA non informatif : demande de mastectomie prophylactique controlatérale

  • Dans ce cas, le taux de récidive controlatérale est évalué à 6 % en 10 ans (Metcalfe, 2004). Ce taux, doit être rapporté au risque de complications d’une mastectomie avec reconstruction immédiate (Oger, 2014). De plus, la mastectomie controlatérale ne semble pas impacter positivement la survie de ces patientes à 10 ans (Wong, 2016).
  • La RCP peut évaluer la pertinence de la demande : en particulier, doit être pris en considération le caractère anxiogène d’une surveillance annuelle, et son retentissement sur la qualité de vie ainsi que la nécessité d’une chirurgie de symétrisation dans le cadre d’une reconstruction mammaire. 
    La RCP doit s’appuyer sur un avis en psycho-oncologie.